• Monday July 15,2019

Antidepressants, Placebos dan Kegagalan Psikiatri

Anonim

Kemas kini 06 05 2009: Pembaca masa boleh mencari catatan lain yang menarik!

Antidepresan adalah ubat-ubatan yang paling diresepkan di dunia. Namun mereka juga adalah antara yang paling kurang difahami. Kami tahu sedikit tentang bagaimana antidepresan berkesan dalam orang yang mengambilnya. Beberapa antidepresan mungkin berfungsi hebat untuk kebanyakan orang. Sebaliknya, sebahagian daripada mereka, mungkin semuanya, mungkin tidak berguna atau lebih buruk lagi. Kebenarannya tidak jelas.

Ini adalah pandangan minoriti. Pendapat mengenai antidepresan adalah terpolarisasi - kebanyakan orang sama-sama percaya bahawa mereka bekerja, atau percaya bahawa mereka tidak. Namun, kedua-dua kedudukan ini seolah-olah saya disokong oleh bukti yang ada. Saya tidak fikir sesiapa sepatutnya mempercayai apa-apa tentang ubat-ubatan ini - kecuali bahawa penyelidikan yang lebih baik amat diperlukan.

Satu lagi meta-analisis plasebo

Isu ini bukanlah kekurangan kajian. Selepas lima puluh tahun penyelidikan, dan berjuta-juta dolar penelitian, terdapat ratusan percubaan klinikal yang diterbitkan oleh antidepresan. Ia apabila anda cuba memahami hasil dari ujian massa yang besar ini, masalahnya menjadi jelas. Percubaan terbaru untuk melakukan itu adalah kertas kerja dari kolaborasi Jerman-Amerika, Rief et. Meta-analisis alfa terhadap tindak balas plasebo dalam ujian antidepresan. Pengarang menyatakan

Tentukan saiz kesan keseluruhan kesan plasebo dan dadah dalam ujian antidepresan

Dalam erti kata lain, mereka ingin mengetahui berapa banyak orang bertambah baik apabila diberikan antidepresan, dan berapa banyak peningkatan itu disebabkan oleh kesan plasebo. Mereka mempunyai banyak data untuk bekerja dengan. Walaupun selepas membuang beratus-ratus ujian kerana terlalu kecil atau tidak sesuai:

Sampel akhir terdiri daripada 96 percubaan yang melaporkan data yang mencukupi untuk mengira saiz kesan. Kumpulan plasebo kajian ini terdiri daripada 9566 orang. Kira-kira setengah kajian diterbitkan selepas tahun 1996, 68% telah dijalankan di Amerika Syarikat, dan saiz sampel minima adalah 86 peserta.

Dan inilah yang mereka dapati setelah mengejar nombor:

Saiz kesan keseluruhan [Cohen 'sd] kesan plasebo ialah 1.69 (95% CI = 1.54-1.85), berbanding d = 2.50 (95% CI = 2.30-2.69) dalam kumpulan ubat. Nisbah saiz kesan menunjukkan bahawa 67.6% peningkatan dalam kumpulan ubat disebabkan oleh kesan plasebo [iaitu kerana 1.69 adalah 67.6% daripada 2.50].

Itu kelihatan seperti hasil yang baik, kemas dan rapi. Apabila anda memberi antidepresan kepada orang yang tertekan, mereka mendapat beban yang lebih baik (saiz kesan seragam 2.50 adalah sangat besar), tetapi sebahagian besar peningkatan yang besar adalah disebabkan oleh "kesan plasebo". Walau bagaimanapun, kebenarannya tidak begitu kemas.

It 'sa Little Bit Lebih Rumit Than That

1. Mula-mula, tiada kajian yang termasuk dalam analisis ini mengukur kesan plasebo. "Kesan plasebo" sepatutnya menjadi kuasa rawatan untuk menjadikan orang lebih baik semata-mata dengan membuat mereka mengharapkan untuk menjadi lebih baik. Ini benar-benar munasabah bahawa terdapat kesan plasebo yang besar dalam kemurungan. Terdapat banyak bukti anekdot yang berlaku.

Dalam kajian ini, pesakit mengambil pil antidepresan atau pil gula. Pesakit yang diberikan pil gula dinilai lebih baik, secara purata. Adakah bukti untuk kesan plasebo? Tidak, kerana seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, peningkatan yang dilaporkan dalam kumpulan plasebo boleh menjadi besar walaupun tidak ada kesan "plasebo" sama sekali. Pesakit mungkin baru saja menjadi lebih baik secara spontan, kerana orang yang tertekan cenderung menjadi lebih baik dengan masa. Ia mungkin telah menjadi chesnut lama, regresi kepada min. Atau mungkin pesakit hanya seolah-olah menjadi lebih baik secara purata kerana orang-orang yang tidak mendapat lebih baik daripada percubaan.

Menurut meta-analisis percubaan yang benar-benar meneliti kesan plasebo - dengan membandingkan orang-orang yang diberi plasebo kepada orang yang tidak mendapat rawatan sama sekali - kesan plasebo dalam kemurungan adalah yang terbaik kecil (Hrobjartsson & Gøtzsche 2004). Walau bagaimanapun, pengarang makalah ini terkenal kerana sangat skeptis terhadap plasebo, dan bilangan dan kualiti ujian sangat rendah. Terdapat 7 percubaan dengan jumlah 258 pesakit. Itulah. Satu-satunya pandangan yang munasabah ialah kita tidak tahu berapa placebos yang kuat dalam kemurungan.

2. Rief et. al. mendapati bahawa saiz kesan antidepresan dan placebo lebih besar apabila menggunakan "pemerhati penarafan" untuk mengukur keparahan kemurungan, berbanding apabila pesakit menilai gejala mereka sendiri. Perbezaan antara kedua-dua jenis skala pengadaran adalah sangat besar, membahayakan perbezaan dadah berbanding plasebo:

Dalam kumpulan plasebo, terdapat perbezaan yang besar antara saiz kesan untuk penambahbaikan yang dinilai oleh pemerhati (d = 1.85; 95% CI = 1.69-2.01; 93 kajian) berbanding dengan yang dinilai oleh pesakit (d = 0.67; 95% CI = 0.49 -0.85; 28 kajian).

Perbezaan antara penarafan diri dan pemerhati pemerhati juga didapati dalam kumpulan ubat (penarafan sendiri d = 1.12 berbanding pemerhati pemeriksa d = 2.89).

Apakah maksud ini? Ini mungkin bermakna psikiatri cenderung membesar-besarkan perubahan kecil dalam kemurungan pesakit mereka. Tetapi ia boleh bermakna bahawa kemurungan menyebabkan orang tidak dapat melihat peningkatan mereka sendiri. Mungkin soal selidik penilaian diri yang biasa digunakan, seperti BDI, tidak begitu baik dalam mengukur kemurungan, sementara skala peninjau pemerhati, seperti HAMD, lebih baik. Sebaliknya, ia boleh menjadi skala penarafan diri lebih baik, dan skala pengamat penilai cenderung membesar-besarkan perubahan. Atau.

Mana-mana atau semua ini boleh benar. Bercakap sebagai kedua-dua penderita dari kemurungan dan sebagai pemerhati kemurungan terlatih (saya menggunakan HAMD untuk penyelidikan), saya dengan yakin boleh mengatakan bahawa kemurungan penarafan adalah salah satu perkara paling sukar yang perlu saya lakukan. Mengawasi ups dan downs saya sendiri, apalagi meletakkan nombor pada mereka, sangat sukar. Cuba untuk meletakkan nombor pada mood pesakit yang saya hanya dikenali selama sejam lebih sukar.

Penyair dan novelis berjuang keras untuk menangkap aspek-aspek kualitatif semata-mata dari emosi kita. Idea bahawa sesetengah lelaki yang membaca senarai dari senarai cetak soalan boleh berjaya meletakkan nombor pada kesejahteraan orang asing dalam 5 minit seolah-olah agak tidak masuk akal.

3. Keputusan meta-analisis ini lebih baik untuk antidepresan daripada analisis Irving Kirsch et. al. (2008), Kepentingan Awal dan Manfaat Antidepresan: Meta-Analisis Data yang Dihantar kepada Pentadbiran Makanan dan Dadah. Ini adalah kertas yang terkenal bahawa semua orang dalam media berfikir bahawa "Prozac tidak berfungsi".

Kirsch et. al. melaporkan perbezaan purata antara peningkatan ubat dan peningkatan plasebo d = 0.32, berbanding dengan d = 0.81 dalam kajian ini. Secara konvensional, saiz kesan piawai d 0.3 akan dipanggil "kecil" manakala 0.8 akan dipanggil "besar". Jadi ini adalah perbezaan yang besar. Mengapa?

Sekali lagi, terdapat banyak kemungkinan sebab. Kirsch et. al. termasuk ujian yang lebih sedikit - hanya 35 - dan hanya dianggap antidepresan "yang lebih baru". Rief et. al. termasuk ujian ubat-ubatan yang lebih tua. Kirsch et. al. termasuk data syarikat dadah yang tidak dipublikasikan; Rief. et. al. hanya termasuk percubaan yang diterbitkan, yang bermaksud bahawa bias penerbitan mungkin menjadi masalah (walaupun mereka mengatakan bahawa tidak ada bukti.)

Perbezaan dalam teknik statistik yang digunakan juga boleh menerangkannya. Sebagai satu siri catatan cemerlang oleh PJ Leonard dan Robert Waldmann tahun lepas menunjukkan, terdapat masalah yang serius dengan Kirsch et. al. analisis; ini terlalu teknikal untuk masuk ke sini tetapi cukup untuk mengatakan bahawa jika pengarang analisis ini telah memilih untuk menggunakan Kirsch et. kaedah al. mereka mungkin telah mencapai kesimpulan yang sangat berbeza.

4. Mesej terpenting Rief et. Analisis al. juga merupakan yang paling mudah. Terdapat banyak perbezaan antara ujian dari segi apa yang berlaku kepada pesakit.

Ini adalah plot tahap peningkatan yang dialami oleh pesakit dalam kumpulan plasebo dalam setiap percubaan. Peningkatan purata antara sifar hingga besar. Di samping itu, ujian yang baru-baru ini diterbitkan cenderung untuk mencari penambahbaikan yang lebih baik. Namun semua pesakit ini diberikan perkara yang sama - pil gula. (Ini bukan penemuan baru.)

Jelas, ada yang salah di sini. Orang yang menderita penyakit yang sama diberi rawatan yang sama harus menunjukkan tindak balas yang sama. Penjelasan yang paling mungkin adalah bahawa kumpulan ini tidak semua menderita penyakit yang sama. Diagnosis "kemurungan utama" semakin dilihat sebagai masalah; hampir pasti ada sebenarnya tiada penyakit tunggal yang dipanggil "kemurungan" sama sekali. Namun setiap percubaan klinik antidepresan beroperasi di bawah anggapan bahawa terdapat satu.

Memandangkan ini, ia tidak menghairankan bahawa antidepresan, dan plasebo, memberi keputusan yang sangat berbeza dalam ujian yang berbeza. Kemungkinan, mungkin, kita masih melakukan ujian sedemikian tanpa terlebih dahulu menentukan apa yang sebenarnya kita fikirkan kemurungan klinikal dan cara terbaik untuk mengukurnya.

[BPSDB]

Winfried Rief, Yvonne Nestoriuc, Sarah Weiss, Eva Welzel, Arthur J. Barsky, Stefan G. Hofmann (2009). Meta-analisis tindak balas plasebo dalam percubaan antidepresan Journal of Affective Disorders DOI: 10.1016 / j.jad.2009.01.029


Artikel Yang Menarik

Ia Mudah Tidak Berterasan Apabila Anda Memiliki Shell yang Baik

Ia Mudah Tidak Berterasan Apabila Anda Memiliki Shell yang Baik

Aesop tidak pernah menulis cerita mengenai siput. Sekiranya dia menulis tentang moluska air tawar tertentu, moral mungkin Boldness berasal dari cangkang yang kuat atau mungkin Siput ceroboh mendapat chomped. Tetapi kerana siput dan shell berubah-ubah adalah nyata, pelajaran mereka lebih berkaitan dengan cara-cara evolusi yang pelik

Tadpoles Dapatkan Piggyback Rides untuk Melarikan diri dari Kapten Cannibal

Tadpoles Dapatkan Piggyback Rides untuk Melarikan diri dari Kapten Cannibal

Berenang di kolam kanibal selepas ditinggalkan oleh orang tua adalah keadaan yang sangat suram. Tetapi berudu yang mendapati dirinya di sini tidak menanti nasibnya. Sebaliknya, ia cuba untuk melompat ke belakang mana-mana katak yang melawat dan menaiki perjalanan ke keselamatan. Walaupun katak tidak berminat untuk menyelamatkan, tadpole bersedia untuk menyelamatkan dirinya sendiri

Skimmer ATM cetak 3D yang canggih, kelihatan di LA

Skimmer ATM cetak 3D yang canggih, kelihatan di LA

Kami sering menulis mengenai perkara-perkara yang menakjubkan, menawan, dan tidak masuk akal yang membolehkan pencetak 3D dapat: lihat kerang kepiting hermit yang hebat, pesawat ruang angkasa yang dibuat daripada kerang dan keju tulen, "Segitiga Penrose" yang dibajak "bajakan". Tetapi mesin yang boleh membuat apa-apa objek fizikal dengan menggunakan hanya serbuk resin juga boleh beralih kepada hujung yang lebih jahat

Lebih banyak tanda-tanda kekacauan di Ruapehu di New Zealand

Lebih banyak tanda-tanda kekacauan di Ruapehu di New Zealand

Semalam saya menyebutkan Lapangan Vulkanik Auckland - gugusan gunung berapi di bawah bandar terbesar di New Zealand. Walaupun Auckland Volcanic Field adalah wilayah untuk memantau aktiviti, tidaklah dengan tembakan panjang, wilayah gunung berapi paling aktif di Pulau Utara. Baru-baru ini, mantel itu akan menjadi milik Ruapehu, di ujung selatan Zon Vulkan Taupo

DARPA Kehilangan Hubungi dengan Mach 20  "Hypersonic Glider " Semasa Penerbangan Ujian

DARPA Kehilangan Hubungi dengan Mach 20 "Hypersonic Glider " Semasa Penerbangan Ujian

Ia adalah minggu yang besar untuk pesawat ketenteraan eksperimen, dengan kapal angkasa X-37B pesawat rahsia Tentera Udara dan tentera bio bertenaga "Green Hornet" Tentera Laut kedua-duanya mencapai penerbangan ujian yang berjaya. Tetapi yang paling bercita-cita tinggi - peluncur hipersonik HTV-2 di bawah pembangunan oleh Agensi Projek Penyelidikan Advanced Defense (DARPA) -menghubung dengan pengendalinya semasa ia dijalankan

Daging: di mana fisiologi memenuhi rasa

Daging: di mana fisiologi memenuhi rasa

Lembaga charcuterie adalah iringan yang sempurna untuk mana-mana pengumpulan dan saingan plat keju sebagai orang ramai. Ia penyelenggaraan yang rendah, lazat, dan hampir pasti akan mempunyai rasa atau tekstur untuk merayu kepada selera yang terpilih. Daging datang dalam pelbagai tekstur, kandungan lemak, dan perisa, yang berbeza spesies untuk spesies dan juga dalam haiwan yang sama