• Sunday June 16,2019

Sedia, tetapkan, percubaan: mengapa pandemik menangkap kami dan bagaimana untuk mempersiapkan mereka

Anonim

Apabila kita berfikir tentang penyediaan pandemik, kita berfikir tentang vaksin, stok ubat, dan pengawasan. Kami jarang berfikir tentang penyelidikan. Pengawasan ini bermakna apabila wabak besar melanda, seperti wabak selesema babi tahun 2009, ahli sains kehilangan peluang yang berharga untuk mengetahui lebih lanjut mengenai penyakit ini. Konsortium baru adalah untuk mengubahnya. Saya menulis tentang kerja mereka, dan masalah penyelidikan klinikal yang perlahan dalam ciri baru untuk BMJ, yang saya mencetak semula di sini.

*****

Walaupun virus cepat dan boleh disesuaikan, penyelidikan klinikal adalah lumbering dan rumit. Epidemik cenderung tiba dengan amaran sedikit, tersebar dengan cepat, dan berakhir dengan tiba-tiba. Sebaliknya, ujian klinikal boleh mengambil bulan untuk merancang. Borang mestilah direka untuk merekodkan data yang betul dan kelulusan etika harus dicari. Menjelang masa penyelidik dapat menyelaraskan halangan-halangan ini wabak adalah sejarah.

Ini menjelaskan mengapa, semasa pandemik influenza A / H1N1 2009, hampir tiada pesakit yang didaftarkan dalam percubaan terkawal rawak yang direka untuk mengenal pasti cara terbaik untuk merawat jangkitan. Percubaan tersebut adalah standard emas perubatan dan cara terbaik untuk mendapatkan bukti yang ketat untuk keberkesanan rawatan. Semasa berjuta-juta orang pandemik dirawat dengan dadah garis depan oseltamivir (Tamiflu). Tetapi satu-satunya bukti bahawa oseltamivir sebenarnya menyelamatkan nyawa datang dari kajian pemerhatian retrospektif, dengan semua kecenderungan yang diperlukan. Sehingga tarikh ini, soalan-soalan yang serius kekal mengenai keberkesanan dadah. "Percubaan Tamiflu semasa pandemik terakhir akan menyelesaikan semua kontroversi sama ada ia berfungsi atau tidak, " kata Mike Clarke, Pengarah UK Cochrane Centre. Di UK orang boleh meminta dos ubat melalui hotline NHS. "Pada hari pertama sistem itu, 5000 orang menerima Tamiflu. Pada hari itu sahaja, anda mungkin telah melakukan percubaan terbesar di dunia yang pernah ada, "kata Carl Heneghan dari University of Oxford. Saudara-saudara Tamiflu, zanamivir dan peramivir, juga misterius. Adakah mereka sebenarnya berkesan terhadap ketegangan pandemik? Apakah dos ideal? Sekiranya dos muatan tinggi digunakan pada permulaan rawatan? Bolehkah mereka digunakan dalam kombinasi? Adakah mereka sesuai untuk kumpulan yang kelihatan mengalami jangkitan yang paling teruk, seperti orang gemuk, wanita hamil, bayi, atau mereka yang mempunyai penyakit lain? Kami tidak tahu jawapan kepada soalan-soalan ini, dan kejahilan kita adalah lebih ganjil kerana virus itu dijangkiti antara 11 dan 21% penduduk dunia.

Soalan-soalan yang sama banyak memberi banyak rawatan lain yang ditujukan kepada doktor semasa pandemik, seperti hormon steroid, antibodi imunoglobulin, dan pemindahan plasma dari pesakit yang telah melawan virus. Beberapa ribu pesakit mengalami masalah yang teruk dengan hati dan paru-paru yang doktor mengalihkan darah mereka keluar dari mayatnya dan membalutnya dengan oksigen dengan mesin-rawatan lama yang dikenali sebagai oksigenasi membran extracorporeal. Setiap langkah mempunyai sekurang-kurangnya satu laporan yang mendakwa bahawa ia berkesan, tetapi laporan-laporan ini sentiasa berdasarkan kajian kecil yang tidak rawak. Ujian terkawal rawak tidak dapat dilihat.

"Penganiayaan adalah perkataan yang terlalu kuat, tetapi ia memalukan bahawa kita tidak tahu jawapan kepada soalan-soalan ini selepas penyakit ini telah dilalui bukan hanya negara-negara miskin tetapi kita, " kata Jeremy Farrar, profesor perubatan tropika di Oxford Universiti yang mengkaji penyakit berjangkit di Vietnam. "Begitu banyak penduduk dunia melihat virus ini."

Masalah ini tidak terhad kepada selesema pandemik: halangan yang sama telah menahan pengetahuan kita mengenai jangkitan lain. Jika sindrom pernafasan akut yang teruk (SARS) meningkat hari ini, doktor akan terus menanyakan sama ada untuk memberikan pesakit steroid, immunoglobulin, atau ribavirin. Dan dengan kelajuan penyelidikan klinikal yang perlahan, mereka tidak akan mempunyai jawapan, dan tidak ada kedudukan untuk mendapatkannya. "Mari kita katakan mereka mengumumkan kes-kes SARS di Vietnam hari ini, " kata Piero Olliaro dari Pertubuhan Kesihatan Sedunia, "bolehkah kita mula melakukan kajian? Tidak. Respons kami sangat miskin. "

"Kami tidak pernah membuat kemajuan yang perlu, " kata Farrar. "Jika seorang pesakit datang malam ini dengan virus Nipah, kita tidak dapat melihat penyelidikan yang dilakukan lima tahun lalu dan berkata, 'Lihatlah, kita harus merawat individu ini dengan cara ini.' Orang-orang akan tertakluk kepada pelbagai jenis rawatan aneh dan kami tidak tahu jika mereka bekerja atau tidak. "

Ada saintis yang cukup. Farrar dan lain-lain telah bergabung untuk mewujudkan satu persekutuan global yang dikenali sebagai Consortium Jangkitan Penyakit Pernafasan Akut Antarabangsa (ISARIC), yang akan memastikan para saintis dapat menjalankan penyelidikan klinikal yang berkesan semasa wabak masa depan. Secara rasmi diumumkan pada bulan Disember 2011, ISARIC sudah termasuk antara 50 dan 60 rangkaian penyelidikan di enam benua, dan ia terus berkembang. Para penyokongnya termasuk agensi pembiayaan perubatan besar: Wellcome Trust, Majlis Penyelidikan Perubatan UK, Yayasan Bill dan Melinda Gates, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (Inserm), Li Ka Shing -Universiti Program Kesihatan Global Oxford, dan Kementerian Kesihatan Singapura.

Matlamat ISARIC adalah untuk menubuhkan hubungan, protokol, dan strategi dalam tempoh masa damai ini, supaya para penyelidik dapat memasuki landasan ketika jangkitan utama akan muncul. Apabila orang bercakap mengenai persediaan untuk wabak, mereka biasanya merujuk kepada ancaman potensi pemantauan atau pengedaran dadah dan vaksin. ISARIC akan berurusan dengan unsur penting yang hilang: ia akan mempersiapkan diri untuk mengkaji epidemik apabila ia berlaku. Segala-galanya dari kakitangan kepada kelulusan etika akan disiapkan terlebih dahulu, supaya apabila masa penyelidikan dapat berkembang pada laju virus.

Mungkin aspek yang paling menarik ISARIC adalah bahawa ia hanya kini ditubuhkan. Pandemik terakhir didahului oleh beberapa dekad kebimbangan tentang selesema, tetapi persediaan itu memberi tumpuan kepada pendekatan epidemiologi, pemodelan, dan kesihatan awam. Terdapat banyak masa untuk mempersiapkan persiapan yang telah dibuat, tetapi tidak ada yang ditetapkan. Heneghan berpendapat bahawa kepuasan ini sebahagiannya didorong oleh rasa kepastian tentang rawatan, walaupun terdapat bukti asas yang lemah. "Sesetengah orang masih menganggap kita hanya perlu menggunakan rawatan sedia ada ketika kita mempunyai influenza, dan itu hanya apa yang kita lakukan, " katanya.

"Sesetengah orang tidak fikir masa depan cukup, " kata Clarke. "Ini sangat mengejutkan bahawa kami tidak mendapat ujian rak untuk kejadian utama yang anda tahu akan berlaku." Farrar menambah, "Saya fikir tiada siapa yang memikirkan [melakukan ini]. Sekiranya mereka berbuat demikian, mereka mungkin menyimpulkan bahawa agensi pembiayaan tidak akan membiayai sesuatu yang dirancang untuk suatu kejadian yang tidak biasa yang akan berlaku pada masa yang tidak dapat diprediksi di masa depan. "

Sekiranya reticence sedemikian wujud sekarang ini kini berubah. Di UK, Institut Penyelidikan Kesihatan Nasional (NIHR) menyeru cadangan penyelidikan pada musim bunga tahun 2009, ketika pandemik muncul. Walaupun pemulihan yang cepat, kajian-kajian ini hanya bermula selepas gelombang utama jangkitan telah berlalu. Cepat tidak cukup cepat. Jadi, pada bulan Oktober 2011 NIHR bersetuju untuk membiayai lapan projek, termasuk beberapa kajian klinikal, yang akan diaktifkan jika pandemik yang lain sampai ke UK. Steve Goodacre dari University of Sheffield, yang mempengerusikan mesyuarat yang membiayai cadangan-cadangan ini, berkata, "Anda akan mendapat kelulusan etika dan peraturan, memproyeksikan projek itu, membangunkan borang pengumpulan data, menubuhkan segala-galanya untuk pergi, dan meletakkannya tahan sehingga pandemik berlaku. "Pada masa itu pembiayaan penuh akan dibebaskan, dan pistol awal yang berliku-liku akan terbakar. Clarke terlibat dengan salah satu daripada ujian yang dibiayai, yang akan menilai penggunaan steroid dos rendah sebagai rawatan untuk selesema pandemik. "Ia bersedia untuk pergi apabila seseorang mula berkata, " katanya. "UK mungkin mendahului permainan di sini."

ISARIC, yang bekerjasama dengan banyak penyiasat yang dibiayai oleh NIHR, akan memanjangkan prinsip yang sama di seluruh dunia. Benih pertama ditanam pada bulan November 2010, tiga bulan selepas pandemik H1N1 secara rasmi telah berakhir. Selepas beberapa pertubuhan pembiayaan bioperubatan, termasuk Yayasan Bill dan Melinda Gates, Wellcome Trust, Institut Pasteur, dan Institut Alergi dan Penyakit Berjangkit Kebangsaan, berkumpul di Bethesda, Maryland untuk membincangkan jurang dalam penyelidikan mengenai influenza dan penyakit pernafasan lain. Masalah respon penyelidikan yang perlahan berlaku.

Wellcome Trust menyusuli satu mesyuarat untuk membincangkan masalah itu pada Februari 2011. Wakil dari 20 rangkaian klinikal berkumpul di London, bersama-sama dengan agensi pembiayaan, dan pekerja kesihatan awam dari WHO, Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit Amerika Syarikat (CDC), dan lebih lagi. Mereka semua mengiktiraf masalah yang sama dan bersetuju untuk bekerjasama untuk menyelesaikannya. "Terdapat sokongan yang dramatik, bersemangat, " kata Fred Hayden dari Wellcome Trust. "Terdapat banyak komitmen walaupun itu." ISARIC dilahirkan.

Konsortium sejak itu telah berkembang, dan pada masa ini tiada sekatan mengenai bilangan rangkaian yang boleh bergabung. ISARIC telah memenangi dua tahun pembiayaan, berjumlah sekitar £ 500000, untuk menetapkan rancangan bercita-cita mereka. Tetapi, walaupun keghairahan di sekitar konsortium, anggotanya menyedari bahawa mempercepatkan kadar penyelidikan klinikal adalah cabaran yang besar.

Malah perniagaan mudah merakam butiran pesakit menjadi rumit. Anda perlu membuat keputusan bagaimana untuk mendiagnosis seseorang sebagai kes sehingga anda mempunyai sampel yang betul. Anda perlu membuat kriteria untuk memasukkan atau mengecualikan pesakit dari percubaan. Anda mesti memutuskan apa soalan penyelidikan yang diminta supaya anda tahu maklumat yang hendak direkodkan. Mewujudkan bentuk rekod kes ini sudah mengambil masa yang banyak, dan masih ada lagi yang perlu dilakukan.

Sebaik sahaja rancangan penyelidikan telah dipetakan ke bawah, ia boleh mengambil masa beberapa bulan untuk mendapatkan pembiayaan dan kelulusan etika, pada masa maklum balas diperlukan dalam beberapa jam dan hari. Sebagai contoh, dalam satu kajian terhadap ujian kanser, purata purata 621 hari diperlukan untuk merekrut pesakit pertama selepas pembiayaan telah dipersetujui. Pandemik H1N1 baru-baru ini datang dan pergi dalam masa kurang. "Itu mungkin baik untuk tekanan darah tinggi atau kencing manis di negara membangun, tetapi untuk masalah yang berkembang pesat, kita perlu konsertina, " kata Farrar.

Dalam klinik penglihatan ISARIC akan membangunkan protokol penyelidikan ini lebih awal daripada masa dan kelulusan etika dan pentadbiran yang selamat. Apabila krisis mencecah, pelan ini boleh diberi makan melalui sistem pantas yang membolehkan penyelidikan dimulakan dengan serta-merta. Farrar menggabungkan sistem ini kepada pendekatan tindak balas pesat yang telah digunakan oleh pihak berkuasa kesihatan awam. "Sekiranya terdapat salmonella di Amerika esok, anda akan mendapat sambutan yang baik dan teratur dari CDC, " katanya. "Mereka tidak akan membelanjakan enam bulan membincangkan protokol dan menyusun borang rekod kes. Mereka pergi ke rak dan mengambil kira bagaimana mereka menyiasatnya kali terakhir. "

Penyelidik juga perlu bekerja dari buku kecil yang sama, walaupun mereka berasal dari pelbagai wilayah atau negara. Jika semua orang merekodkan data yang sama maka maklumat tempatan menjadi berguna di seluruh dunia. "Dalam wabak, anda hanya boleh belajar 20 pesakit di Vietnam, 30 pesakit di China, dan 30 di Afrika, " kata Farrar. "Kita perlu memastikan bahawa kita menyeragamkan perkara-perkara ini sehingga akhirnya kita boleh membawa semua penyelidikan itu bersama-sama." Apabila jangkitan penyebaran data akan berkumpul.

Untuk penyelidik ISARIC, adalah penting bahawa data sedemikian akan disimpan dalam repositori yang tersedia secara bebas. Pergerakan akses terbuka telah sangat berjaya dalam mempromosikan akses percuma kepada hasil akhir penyelidikan, seperti data dan penerbitan. Tetapi Farrar mengatakan bahawa prinsip yang sama harus digunakan untuk bahan-bahan yang membuat penyelidikan mungkin di tempat pertama. "Jika anda menghadapi penyakit encephalitis di Mongolia, anda boleh pergi ke laman web akses terbuka dan berkata, 'Kumpulan ini di Vietnam telah melakukan banyak kajian tentang ensefalitis, dan di sini adalah bentuk rekod kes, kriteria inklusi, dan persetujuan lembaran. 'Itu boleh menjimatkan sebulan. "

Orang juga perlu bersedia untuk huru-hara yang menabur epidemik. "Perkara menjadi jauh lebih sukar, " kata Olliaro. "Terdapat gangguan, panik, dan banyak perhatian media." Klinik dibanjiri dengan pesakit, dan doktor menghadapi beban tambahan di atas jadual mereka yang sudah sibuk. Mereka tidak mempunyai masa untuk melakukan kerja tetap, apalagi menjalankan penyelidikan tambahan. Oleh kerana epidemik itu terus klinik boleh jatuh sakit diri, mengkompaun sebarang kekurangan kakitangan. Jika klinik adalah untuk menampung mereka memerlukan pakar yang dilatih untuk menjalankan penyelidikan sekiranya berlaku wabak. "Anda memerlukan skuad intervensi, " kata Olliaro. "Mereka bersedia untuk pergi tetapi tidak tahu bila mereka akan dipanggil. Dalam masa yang sama, mereka melakukan kerja hospital rutin. "

Sistem sedemikian tidak mustahil untuk mewujudkan di tengah-tengah krisis: mereka perlu dimasukkan ke dalam ruang pernafasan antara epidemik. Bagi ISARIC, ini tidak bermakna hanya membuat rancangan dan borang tetapi mewujudkan kepercayaan dan hubungan antara ahli antarabangsanya. Hayden mengimbas kembali bahawa semasa mesyuarat London apabila idea untuk konsortium mula-mula dipetik, "banyak kumpulan ini bahkan tidak tahu apa yang dilakukan oleh masing-masing." Farrar berkata, "Pada akhirnya, apa yang mendorong sains masih hubungan. Masa untuk membina kepercayaan kini, di luar persekitaran pandemik. Kemudian, apabila anda mengalami krisis, anda boleh berada di telefon kepada seseorang di Indonesia dan mereka mempercayai anda kerana anda telah bekerja bersama dan anda tidak mencuri sampelnya. "

Dengan pembiayaan awal mereka, ahli ISARIC telah menubuhkan sekretariat dan empat kumpulan kerja untuk memajukan agenda mereka. Kumpulan kerja pertama ditugaskan untuk merancang ujian klinikal yang boleh bermula sekarang, tetapi itu juga boleh menyesuaikan dan meneruskan sekiranya berlaku wabak. Kumpulan kedua akan mengumpulkan dan menyeragamkan data klinikal yang sudah ada pada H1N1 dan jangkitan baru yang muncul. Yang ketiga akan mengembangkan protokol untuk mengkaji biologi asas jangkitan dengan potensi epidemik, seperti bagaimana mereka mempengaruhi tuan rumah mereka, yang membuat sesetengah orang lebih mudah dipengaruhi daripada yang lain, dan bagaimana mereka dapat bertindak balas terhadap ubat-ubatan yang diketahui. Kumpulan keempat akan memetakan semua halangan kepada tindak balas klinikal yang pesat, dan mewujudkan hub akses terbuka yang dimuatkan dengan pelan dan dokumen yang telah diluluskan untuk digunakan dalam krisis.

Dalam tempoh dua tahun akan datang, ISARIC berharap dapat membina momentum yang mencukupi untuk menjamin lebih banyak dana bagi penyelidikan yang mereka usahakan dan untuk mempertahankan kerjasama dalam tahun-tahun akan datang. Cita-cita mereka besar, tetapi Steven Webb dari Royal Perth Hospital, Australia berpendapat bahawa mereka perlu bergerak dengan cepat. "Terdapat peluang untuk pembiayaan, " katanya. "Orang ramai cenderung mengingatkan ancaman besar yang terakhir kepada kesihatan awam dan, pada masa ini, perhatian telah ditarik kepada penyakit berjangkit kerana pandemik yang terakhir. Kami melihat untuk memanfaatkan peluang itu sebelum ia ditutup. "

Imej oleh Eneas de Troya


Artikel Yang Menarik

Adakah anda Sapioseksual?

Adakah anda Sapioseksual?

Apabila anda menghidupkan? Apabila menjawab soalan itu, kebanyakan orang berpaling kepada sifat-sifat fizikal, dan kita mungkin semua boleh meneka apa jawapannya. Tetapi bagi sesetengah orang, tarikan seksual bukan berasal dari perkumpulan daging dan tulang yang membawa kita melalui kehidupan, tetapi dari apa yang berada di dalamnya

Cassini Menemui Molekul Organik Massal di Enceladus  'Plumes

Cassini Menemui Molekul Organik Massal di Enceladus 'Plumes

Analisis data baru dari kapal angkasa Cassini NASA menandakan kehadiran molekul organik besar pada Enceladus, sesuatu yang tidak dijumpai pada bulan sebelumnya. Menggunakan dua instrumen yang berada di orbiter yang telah musnah sekarang, satu pasukan penyelidik antarabangsa memandang molekul meletus dengan aroma air yang mengalir dari bawah permukaan Enceladus

Impian 'Ant-Man' yang Digunakan oleh Askar Enam-Kaki

Impian 'Ant-Man' yang Digunakan oleh Askar Enam-Kaki

Apabila watak Paul Rudd memakai saman superhero dalam filem Marvel "Ant-Man, " dia mendapat keupayaan untuk menyusut kepada saiz serangga untuk menyusup sistem keselamatan yang paling ketat. Walaupun kedudukannya yang kecil, dia boleh menumbuk dan melemparkan musuh penuh dengan kekuatan manusia

Kalendar Mac

Kalendar Mac

CW dari kiri atas: NASA, NOAA, Thinkstock, Pameran Sains dan Kejuruteraan San Diego Bulan Sejarah Wanita Kebangsaan bulan. Hormati para wanita yang telah memberi sumbangan kepada inovasi Amerika dengan tumpuan tahun ini pada "Merayakan Perempuan dalam Sains, Teknologi, Kejuruteraan dan Matematik

Bias Kurang Upaya dalam Kajian Peer?

Bias Kurang Upaya dalam Kajian Peer?

Menulis dalam jurnal Medical Care , penyelidik Lisa I. Iezzoni mengatakan bahawa seorang peer peer pada kertas yang sebelum ini diserahkan kepada jurnal itu dipaparkan "dengan jelas menyangkal bahasa dan andaian menghina yang salah" mengenai orang kurang upaya. Kertas Iezzoni, yang akhirnya ditolak, adalah mengenai kaji selidik penerima Massachusetts Medicaid dengan sama ada penyakit mental yang serius atau kecacatan fizikal yang signifikan

Dinosaur Bebek-Dibilus Muncul Cepat dalam Perlumbaan Terhadap Pengisap Grimnya: T. Rex

Dinosaur Bebek-Dibilus Muncul Cepat dalam Perlumbaan Terhadap Pengisap Grimnya: T. Rex

Dinosaur-mereka membesar begitu cepat, terutama jika mereka cuba untuk tidak dimakan. Hypacrosaurus, dinosaur itik yang dapat mencapai lebih dari 30 kaki, adalah hidangan pilihan Tyrannosaurus Rex . Tetapi dinosaur mangsa ini mempunyai silap mata untuk mengekalkan spesies hidup-Hypacrosaurus berkembang menjadi dewasa dengan sangat cepat, menurut kajian baru dalam Prosiding Royal Society B [pdf]